Tórax normaly fallas técnicas 

 

La radiografía de tórax es sin duda el estudio radiográfico más frecuentemente indicado debido a la información que nos puede aportar. Antes de indicar un examen radiográfico el médico debe tener presente la responsabilidad que el asume, debido a la exposición a radiaciones a que somete al paciente, que son acumulativas a lo largo de la vida y a su alto costo. El técnico radiólogo debe también estar adecuadamente informado y sensibilizado, su labor no se debe limitar a " tirar placas" sino a realizar exámenes radiográficos; debe sentirse copartícipe del resultado final y por tanto de que lleguemos lo más rápidamente posible al diagnóstico y tratamiento.

Indicaciones de la radiografía simple:                

1.   Examen de elección en un paciente con sospecha o evidencia de una enfermedad de esta región y estudio evolutivo.

 

2.   Pesquisaje en el diagnóstico precoz de la TB o neoplasia de pulmón.

 

3.   El telecardiograma ( con sus 4 vistas: AP, OAD, OAI y Lat) se utiliza ante las sospecha de una enfermedad cardiaca, en la evaluación de la silueta cardiovascular y si existe, la repercusión pulmonar.

 

4.   Tórax óseo, para descartar metástasis a este nivel.

 

5.   Técnica de vértices, para descartar lesiones en esta localización como TB o tumor de vértice.

 

6.   En las vías digestivas se usa el examen simple como parte del estudio de un abdomen agudo y en el diagnóstico de los cuerpos extraños radiopacos .

 

7.   En el chequeo pre-operatorio para conocer el estado cardiorrespiratorio del paciente y como patrón ante cualquier complicación.

 

8.   Lateral, para valorar la profundidad de una lesión y características en esta vista.

 

9.   Pancoast, para descartar la existencia de un derrame pleural y su cuantía aproximada. Actualmente se sustituye generalmente por el ultrasonido. 

 

 Limitaciones y contraindicaciones 

1.   Información clínica adecuada. Es fundamental para interpretar correctamente una radiografía. También es muy valiosa la comparación con una radiografía anterior, sea esta normal o patológica.

 

2.   Un examen de tórax normal no descarta totalmente lesiones como procesos inflamatorios incipientes aún cuando la clínica sea florida, ni lesiones obstructivas pulmonares en sus estadios iniciales. Pequeñas metástasis pueden pasar inadvertidas y un tórax óseo puede parecer normal cuando ya se detectan alteraciones en la gammagrafía.

 

3.   En la valoración del corazón, pericardio y grandes vasos, el ultrasonido es superior al telecardiograma, debido a que es un estudio dinámico, permite medir con exactitud las dimensiones de las cavidades, el grosor de las paredes, apreciar si existen calcificaciones, aneurismas o masas y en general con su advenimiento lo ha desplazado como método de elección al iniciar el estudio del corazón. En el edema pulmonar como en los procesos inflamatorios puede existir disociación clínico-radiológica, aparecer después de los síntomas clínicos y regresar cuando han mejorado notablemente; por otra parte pocas veces se indica una radiografía si hay signos evidentes de edema agudo.

 

4.   Las contraindicaciones son relativas. Algunos pacientes como gestantes e inmuno-deprimidos, no deben ser sometidos a altas dosis de radiaciones ionizantes.

  Radiografía simple: Examen radiográfico más sencillo. Examen de elección que orienta al diagnóstico en numerosas entidades.

 Proyecciones o vistas :

  AP: antero-posterior : se realiza en decúbito, en niños menores de 5-6 años, pacientes en mal estado físico y en exámenes portátiles. 

  PA: postero-anterior : es la vista que usualmente realizamos.         

  Lateral derecha o izquierda: para lograr una valoración tridimensional del examen, permitiendo una mejor evaluación anatómica. 

  Vista de vértices o hiperlordótica: para evaluar los vértices y las lesiones intercisurales.

  En espiración para descartar pequeños neumotórax. 

  Vistas oblicuas  

  Tórax óseo

 

ASPECTOS ELEMENTALES DE LA TÉCNICA RADIOGRÁFICA

La proyección o vista radiográfica más frecuentemente realizada en el examen del tórax del adulto es la postero-anterior, el paciente ha de estar situado en posición vertical, con la cara anterior apoyada en el chasis y el tubo de rayos X colocado detrás del enfermo. El mentón se sitúa en el porta-chasis y la cabeza ha de estar levantada. Se colocan los hombros bajos, las manos sobre las caderas y los codos hacia delante, para obtener la máxima claridad de los vértices y eliminar la sombra de las escápulas. El chasis debe ser colocado varios centímetros por encima de las escápulas, para que los vértices no queden cortados. El rayo central ha de incidir sobre el centro del chasis generalmente a nivel de D5-D6. Se utilizarán películas adecuadas al tamaño del paciente y el examen debe ser realizado a 1,5 metros como mínimo, con alto KV y tiempo de exposición corto. La radiografía se obtendrá en apnea y en inspiración, para lo cual el técnico deberá variar el manejo de acuerdo a las características de cada paciente; debe instruirlo diciéndole: coja aire, aguántelo, no respire. En los niños y pacientes poco cooperativos como los ancianos se utilizaran tiempos muy cortos y el técnico realiza la exposición vigilando el momento de la apnea para poder obtener una imagen nítida.  En algunos casos donde no es posible la bipedestación, el examen se realiza en decúbito supino, tratando de separar los brazos y escápulas del área. En los niños por encima de 5-6 años debe realizarse el examen vertical. En la radiografía lateral, el paciente en posición vertical, colocará sus brazos sobre la cabeza situando cada mano en el codo del otro brazo y poniendo el lado afecto en contacto con el chasis, a fin de que la lesión esté lo más cerca posible de la placa radiográfica. El telecardiograma debe ser realizado con mayor kilo voltaje, tiempo de exposición muy corto y a dos metros de distancia. Debe ofrecerse al paciente un ropón sencillo, sin botones ni otros aditamentos que puedan interferir en la interpretación del examen y exigir la eliminación del área de todo aquello ajeno a la parte a examinar( cabello, hebillas, sostenedores, cadenas).

SISTEMÁTICA DE LECTURA

Previo conocimiento de los datos generales y clínicos del paciente, iniciamos la lectura de la radiografía. Esta debe estudiarse colocada en el negatoscopio y también sostenida en la mano dándole inclinación, ya que algunas lesiones se definen mejor en esta posición.

1. El marcador debe aparecer en el extremo superior derecho del chasis.

2. Posición correcta del paciente. Las extremidades internas de las clavículas deben equidistar de una línea imaginaria que una las apófisis espinosas. La imagen del tórax debe aparecer en el centro de la película y las escápulas u omóplatos no deben superponerse a los campos pulmonares.

3. Inspiración adecuada.  Se deben apreciar 8 arcos posteriores en el niño y 10 en el adulto, ó 6 y 8 anteriores respectivamente. 

4. Factores técnicos. Sólo deben observarse en en el adulto las 2 ó 3 primeras vértebras dorsales y en el niño adivinarse la columna pero no apreciar los detalles óseos. Como medida práctica colocamos el índice por detrás del filme y por fuera de la imagen, si la técnica es adecuada se adivina el dedo, si lo vemos perfectamente le ha faltado revelado y si no se aprecia, éste ha sido excesivo. El tiempo de revelado adecuado permite que afloren en la radiografía todos los detalles necesarios. Debe observarse el contorno externo de la parrilla costal con igual nitidez en ambos lados.

5. Se deben analizar sistemáticamente todos los elementos de la radiografía, haciendo énfasis en algunos según la orientación de los datos clínicos. Es muy importante indagar si existe(n) radiografía(s) anterior(es), para efectuar el estudio evolutivo. 

Las densidades fundamentales en radiología son cuatro; de menor a mayor: gas, grasa, agua y metal. En la radiografía frontal del tórax la densidad gas es propia del parénquima pulmonar por ser el aire el elemento predominante en los pulmones. La densidad grasa es la propia de este tejido y puede verse alrededor de los músculos. La densidad agua es la propia del corazón y los grandes vasos, hígado, músculos y también la densidad de casi todos los procesos condensantes del pulmón, excepto los calcificados y algunas lesiones de densidad grasa como los lipomas. La densidad metal es propia de los huesos, de las lesiones calcificadas, de las sustancias de contraste y cuerpos extraños metálicos. Se debe observar la claridad de ambos pulmones rodeados de sombras densas que son: una central, el mediastino, que separa ambos pulmones; otra periférica, externa, la pared torácica, y la tercera inferior, el diafragma. Podemos variar el orden, pero deben analizarse todos los elementos.

a) Campos pulmonares. Se comparan las ventanas de un lado con sus homólogas contralaterales. Trama pulmonar normalmente más visible hacia las bases, sobre todo en la derecha.

b) Mediastino. Situación de la tráquea, normalmente en línea media; contornos, arcos y muescas de la silueta cardiovascular. 

c) Diafragma. Apreciar la forma de los hemidiafragmas normalmente convexos, acoplándose a la concavidad de las bases pulmonares y formando con la parrilla costal los senos costofrénicos (agudos). El hemidiafragma derecho habitualmente se halla 1-2cm más alto que el izquierdo y la distancia de la cámara gástrica a la base pulmonar, no debe ser mayor que 1cm, (generalmente menor de 0,5cm). Útil en el reconocimiento de los derrames infrapulmonares.

d) Caja torácica. Se valorarán las partes blandas: inserción del esterno-cleido-mastoideo, pliegue supraclavicular, mamas y pezones, músculos; y partes óseas: costillas, vértebras, clavículas, escápulas u omóplatos y la parte visible de los húmeros. En las costillas debemos distinguir el arco posterior y el anterior. El posterior tiene una disposición que se acerca a la horizontal; el anterior se inclina hacia abajo y hacia dentro. En su extremidad posterior, las costillas se articulan con la columna dorsal, y junto a la cabeza de las primeras costillas se ve la apófisis transversa de la vértebra correspondiente. La extremidad anterior se une al esternón por los cartílagos costales.

En el esqueleto torácico es muy frecuente la presencia de anomalías que deforman el tórax, y en ocasiones dificultan la visualización de los campos pulmonares o proyectan sombras susceptibles de ser confundidas con lesiones broncopulmonares. Las anomalías costales son frecuentes y diversas, pueden presentarse aisladas o múltiples, sobre todo a nivel de la unión cervico-dorsal, y entre ellas podemos observar: transversomegalia de la 7ma cervical, costilla cervical supernumeraria, hipoplasia, fusión o sinostosis, uni o bilaterales. Las anomalías de la primera y segunda costillas producen asimetría en la forma y opacidad de los vértices pulmonares, y se pueden asociar a anomalías vertebrales. La hipoplasia de la primera costilla es la más frecuente y puede producir un defecto de la pared torácica con hernia del pulmón. Pueden apreciarse además las costillas en tenedor, en espátula, hendida u horadada( en ojal, con ensanchamiento y orificio central).

Tórax Normal

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Fig.1. Femenina. 16 años.  MC: dolor en hemitórax izquierdo, fiebre, tos productiva. Tórax normal. Buena técnica. Muy ligeramente rotado a la izquierda. Ligera opacidad bibasal de  partes blandas (mamas).   Click Imagen Ampliada Fig. 2. Masculino. 20 años MC: fiebre (39oC), tos y expectoración. Tórax normal. Buena visualización de la cámara gástrica y el diafragma. 

 

Click Imagen Ampliada Fig. 3. Masculino. 35 años . Longilíneo. 12 ACP. Aumento del diámetro vertical del tórax. Buena visualización del esternocleidomastoideo derecho, de las arterias pulmonares y sus ramas y de la cámara gástrica. Transparencia pulmonar normal. Incipiente calcificación de los cartílagos costales.       Click Imagen Ampliada    Fig. 4. Masculino. 30 años. Tórax normal, ligeramente espirado. Espacios intercostales estrechos. Costilla cervical supernumeraria bilateral. Buena visualización del esternón. Gas en el ángulo esplénico del colon.

 

  Click Imagen Ampliada Fig. 5. Masculino. 57 años. APP: fumador. Hace 3 días, después de una comida copiosa y salada , presenta dolor abdominal difuso. EF: reacción peritoneal. Tórax normal. Ligeramente penetrado (se adivina la columna). Calcificación de cartílagos costales. Buena visualización de la tráquea y de la unión de la 1era costilla con el manubrio esternal.  

FALLAS TÉCNICAS

Click Imagen Ampliada Fig. 6. Femenina. 45 años. Tórax frontal PA, normal, buena posición (equidistan ambas clavículas, adecuada inspiración).Se aprecian 10 ACP. Artefactos. Cadena, botón infraclavicular izquierdo, argollas de sostenedor. Negativo cortado en bases. Buena visualización de las arterias pulmonares.                Click Imagen Ampliada Fig.7. Femenina. 40 años. Tórax normal. Artefacto, collar. RX ligeramente penetrada y rotada hacia la izquierda. Se visualiza la columna a través de la SCV. Mamas péndulas (opacidades bibasales). Cámara gástrica y colon. 

 

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Fig. 8. Masculino. 60 años. Marcapaso sobre el hemitórax izquierdo. Marcador sobre el vértice derecho. Gas en el hipocondrio izquierdo (colon).    Click Imagen ampliada Fig. 9. Femenina. 30 años. Tórax ligeramente espirado (9 ACP). Artefacto en base izquierda (San Lázaro ) superpuesto al corazón.

 

Secuencia Radiográfica. Mastectomía derecha. Prótesis Fig. a y b, Fig c. Sin artefacto.

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  Fig.10a. Femenina. 56 años.  Mastectomía derecha. Prótesis con NHA y linfedema    sobre el hemitórax derecho  que simula engrosamiento pleural. 

 

Fig.10b. A los 5 años ingresa por síndrome febril hace 20 días(39 oC). EF: MV disminuido. Paciente rotada. En base derecha, opacidad  por prótesis mamaria, que simula proceso neumónico.   Fig. 10c. Se repite el examen, sin prótesis. Tórax ligeramente rotado. Desaparece  la opacidad en base derecha. No se definen lesiones pleuro-pulmonares.